美国运动医学会《癌症生存者运动指南》解读

时间:2018-02-25 21:32:51 作者:正说医道 阅读: 453 点赞: 89 分享: 50

肿瘤学方面,在美国有一个正式的审查过程来制定最新的诊疗标准。这个过程由美国国家综合癌症网络(NCCN)负责,依照最新研究依据产生的指南,为全球肿瘤领域的医生提供临床实践依据,在肿瘤学最新知识的规范应用中起到了巨大的作用。

医药和行为干预都会对人产生生理影响,必须在干预措施普遍实施前进行全面评估,以确定是否真的会带来好处,是否好处大于坏处。像药物一样,运动有生理作用,有时也会被当成治疗性干预措施,例如心肌梗塞病人的运动康复。而运动,作为癌症治疗方法和生存者干预措施,在2009年之前从未被如此系统评估过。

2009年,美国运动医学会(ACSM)召开了专家圆桌会议,包括了多位临床医学、肿瘤学、运动生理、运动医学、运动、行为科学、流行病学多个领域的学者。

依据当时的研究依据,这个多学科团队评估了运动的安全性和益处,得出结论认为,运动是安全的,为癌症生存者提供了许多好处。并参照《美国运动指南》,针对癌症生存者的特殊情况提出了建议。

这个就是ACSM《癌症生存者运动指南》(简称《指南》)。在过去的一周内,我对此进行了研读,整理了其中的要点,加入了自己的体会和点评,分享给大家。

1

主要建议

该指南是在2个现有指南的基础上制定的。一个是2008年美国卫生和民众服务部发布的《美国人运动指南》(PAGA),以此推荐运动类型、运动量;另一个是《ACSM运动测试和运动处方指南》,以此来解决运动安全问题,阐述制定运动处方的一般原则。

PAGA强调,所有人都应该努力避免不活动,任何水平的体力活动都可以提供健康方面的好处。本指南对癌症生存者做出了同样的推荐,指南强调,在癌症手术后应该尽快恢复正常的体力活动,并在以后的任何辅助治疗中都尽量维持这种运动状态。

为了取得实质性的健康获益,成年人至少每周150分钟中等强度或75分钟高强度体力活动,更多的体力活动会带来更多的好处。对老年人的建议与此相同。如果身体状况不允许,应该尽其所能地多活动。

在力量训练方面,建议所有主要肌群都得到每周至少两次的中高强度锻炼。

在参加实施任何运动锻炼时,都要针对主要肌群肌腱加入拉伸训练,以提高柔韧性。另外,老年人会受益于额外的平衡训练。

在有氧运动方面,建议根据年龄调整运动强度。

针对不同的癌症患者,力量和柔韧性训练应该做出不同调整,例如:

结直肠癌术后造瘘者应注意避免腹压过高,以免形成瘘口疝;

乳腺癌术后患者更应注意循序渐进,特别是合并上肢淋巴水肿的时候;

盆腔肿瘤术后合并下肢淋巴水肿者,进行下肢力量训练的安全性和获益尚缺乏足够证据;

手术后应该注意预防切口裂开;

带中心静脉导管者应注意肢体活动幅度。

2

实施

《指南》认为,对癌症生存者来说,运动有许多潜在的好处,例如:

改善身体功能、

改善有氧能力(心肺功能)、

改善力量和灵活性;

维持健康的身体组成;

维持健康的身体形象;

缓解疲乏;

改善生存质量;

减少焦虑(特别是对癌症复发的担忧);

延长无病生存期;

降低复发风险;

提高治疗方案完成率;

预防或减轻癌症治疗引起的长期和迟发并发症。

《指南》主要是为运动专业人士制定的,包括为医疗机构服务者和社区健身专业人士。为了规避风险,运动专业人士应该和癌症患者的医疗团队充分交流,评估可能存在的改变并对运动方案作出调整。

积极的抗癌治疗可能会带来如下的长期改变:

第二原发癌

疲乏

疼痛

心血管改变:心肌损害或心血管病风险增加

肺部改变

神经改变:周围神经病变或认知功能障碍

内分泌改变:生殖系统改变(如不孕、早期绝经、性功能减退)、体重改变(增加或减少)、脂肪体重增加、瘦体重减少、骨骼健康损害

肌骨附属软组织(肌腱、韧带等)改变或损害

免疫系统:免疫功能受损、贫血、淋巴水肿

胃肠损害或功能改变

器官功能改变

皮肤改变

理想的情况是,为癌症生存者进行指导的运动专业人士应该接受相关培训。我们也应该认识到,这样的专业人士非常稀缺,癌症患者也可能没有条件(物理位置、财务能力)接受健身教练的服务。但这一切都不应该成为遵循《指南》最关键建议的障碍:避免不活动。所有的医疗团队都应该提供足够的信息,给患者的安全运动提供依据。

有丰富的研究证据表明,对癌症生存者来说,运动是安全的,并且是一种有益的治疗性干预措施。但是,贯彻《指南》的建议仍旧是一个非常大的挑战。

年龄、体力、习惯、并发症……,不同的癌症生存者之间存在巨大的差距。具体的一个人适合哪一个运动方案?哪些人不适合常规的运动方案?这都是不易解决的问题。

在临床实践中,定义风险和安全的门槛是非常必要的。在相关研究依据不足的情况下,往往只能依据个人经验和低水平的研究依据。所以,在临床实践中,医护人员和运动教练都会非常谨慎,相对于癌症患者本人,他们更加注重安全。

3

运动前评估

在参加低强度运动之前,运动测试并不需要,如步行、拉伸练习或力量训练。而进行中高强度运动之前,则应该进行相关的运动测试。

对于癌症患者来说,进行有计划的运动锻炼之前,应进行一些特殊的评估,内容包括:

无论进行过多长时间的抗癌治疗,都建议评估周围神经病变和肌骨病变;

如果有激素治疗,建议对骨折风险进行评估;

对骨转移进行评估,以规避可能引起骨折的运动;

已知有心脏病者评估运动的安全性;

病态肥胖者需要额外的安全性评估;

乳腺癌患者参与上肢运动锻炼前,应进行上臂/肩关节评估;

前列腺癌患者应进行肌力和肌萎缩评估;

结直肠癌造瘘患者应进行防感染和污染评估;

对妇科肿瘤患者,在有氧运动或力量训练前,推荐对下肢淋巴水肿的情况进行评估。

但是,总会有一些病症不会被发现,例如骨转移灶和心肌损害,这会带来一定的风险。健身专家可能会希望咨询病人的医疗团队,以期最大可能地发现这些风险。来识别这些病症。然而,《指南》并不推荐对所有患者都这么做,因为这会在运动锻炼前面设置不必要的障碍。过度地强调安全往往是积极运动的最大障碍。

运动可能带来风险,但是一定要知道:“不活动”是也是风险。

4

禁忌症

《指南》认为如下情况是运动锻炼的禁忌症:

极度疲乏;

严重贫血;

手术创伤愈合期;

心肺疾病;

肿胀,如淋巴水肿;

肠造瘘是某些运动的禁忌。

而这些禁忌引起了较大的争议,只应该被看成是相对禁忌。没有理由让极度疲乏和严重贫血的患者不做低强度运动,例如步行。而大量研究证实,对于心肺疾病患者来说,进行适当的运动康复非常必要。上肢水肿进行力量训练是安全的。

5

运动处方

在为癌症生存者制定运动处方时,不活动的风险必须与活动的风险相平衡。临床医生至少应该给出“避免不活动”的建议。

缺乏运动条件,请不起健身教练,担心运动风险,都不应该成为积极运动的障碍。步行、固定脚踏车几乎没有任何风险。

制定运动健身方案应遵循如下原则:

了解癌症和癌症治疗给身体造成的改变;

逐步增加运动量、时间和强度;

注意防止感染;

最好由通过认证的运动专业人士制定。

《指南》不涉及实践中出现的许多具体问题,患者的个体差异巨大,我们无法也不应该严格按照《指南》的建议制定运动计划。另外,《指南》未涉及一些特殊的锻炼方法,例如太极、气功和瑜伽。

6

小结

肿瘤专业医生应该认识到,对癌症生存者来说,运动是安全、有益的,应该努力帮助患者进行积极的运动,至少应该给出“避免不运动”的建议

医护人员的建议在促进患者的运动方面有非常重要的作用,这么给出建议不会有心理压力:从低强度运动开始,循序渐进,根据自己的感觉和症状调整运动进程。

运动测试和运动方案的制定最好由运动专家与临床医生协商完成。

没有运动专家,不应该成为积极运动的障碍。中低强度的运动不必有健身专家的指导。

最后,千万不要不活动!

2018.02.25

参考文献:

[1] American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc. 2010. 42(7): 1409-26.

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